Załącznik Nr 1

WNIOSEK

o przyznanie pomocy osobom fizycznym na usuwanie odpadów zawierających azbest

1.	Dane wnioskodawcy: 

a)	imię i nazwisko :……....................................................................................................................... 

b)	dane do korespondencji (adres zamieszkania): 

ulica ........................................................................ nr domu .................. nr mieszkania ..............................

miejscowość ......................................... kod pocztowy .................., tel. kontaktowy ...................................

2.	Adres realizacji przedsięwzięcia (lokalizacja eternitu):

ulica ...................................................................................................... nr domu ............................................

miejscowość .............................................................. kod pocztowy .............................. numer ewidencyjny

działki ..............., na której zlokalizowany jest azbest.

1.	Rodzaj oraz ilość eternitu:
budynek mieszkalny i/lub gospodarczy, ilość budynków ……….
ilość azbestu  ………………. m²
* wymagany załącznik do zgłoszenia:
Kserokopia zgłoszenia robót dotyczących wymiany pokrycia dachowego z płyt azbestowo-cementowych na inny rodzaj pokrycia bez zmiany konstrukcji dachu złożonego do starostwa powiatowego lub pozwolenia na rozbiórkę lub przebudowę dachu (zmianę konstrukcji więźby dachowej) ze starostwa powiatowego.

eternit zdeponowany na działce gruntowej przed 6.05.2004r.
•	ilość azbestu  ………………. m²

eternit zdeponowany na działce gruntowej po 6.05.2004r. *
•	ilość azbestu  ………………. m²
* wymagany załącznik do zgłoszenia:  
Oświadczenie o przeprowadzeniu przez wykonawcę demontażu zgodnie z § 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649, z późn. zm.) (nie dotyczy przypadku demontażu pokryć dachowych i/lub odbioru wyrobów zdemontowanych przed 6.05.2004r.).

Ja niżej podpisany/a      ……………………….………………………………       oświadczam, że:

1)	Jestem uprawniony do złożenia niniejszego wniosku oraz posiadam prawo do dysponowania nieruchomością której dotyczy wniosek na cele związane z realizacją projektu, 

2)	zapoznałem/am się z treścią „Regulaminu dotyczącego przyznawania pomocy osobom fizycznym na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z budynków mieszkalnych i gospodarczych zlokalizowanych na terenie gm. Wojsławice w 2021 r.”” i akceptuję wszystkie postanowienia w nim zawarte, 

3)	na terenie nieruchomości której dotyczy wniosek nie jest prowadzona działalność gospodarcza, 

4)	nie przystąpiłem/am do innego projektu finansowanego ze środków publicznych w zakresie zbieżnym ze zgłoszeniem lokalizacji, 

..............................................................................................

(data i podpis Wnioskodawcy)

OCENA
stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest
Nazwa miejsca/ obiektu/ urządzenie budowlanego /instalacji przemysłowej:
.......................................................................................................................................................
Adres miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej:
.......................................................................................................................................................
Rodzaj zabudowy1): …………………………………………………………………...………...
Numer działki ewidencyjnej2): ………………………………...……………………………..…
Numer obrębu ewidencyjnego2): …………...……………..…...…………………………..……
Nazwa, rodzaj wyrobu3): ..............................................................................................................
Ilość wyrobów4): ..........................................................................................................................
Data sporządzenia poprzedniej oceny5): ......................................................................................

Grupa / nr	Rodzaj i stan wyrobu
	Punkty	Ocena 	
I	Sposób zastosowania azbestu			
1	Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret)	 30		
2	Tynk zawierający azbest	 30		
3	Lekkie płyty izolacyjne z azbestem(ciężar obj. < 1.000 kg/m3)	 25		
4	Pozostałe wyroby z azbestem( np. pokrycia dachowe, elewacyjne)	10		
II	Struktura powierzchni wyrobu z azbestem			
5	Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien	60		
6
	Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien	30
		
7	Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach	15		
8	Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń	 0		
III	Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem			
9	Wyrób jest przedmiotem jakichś prac	30		
10	Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m)	 15		
11	Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne	 10		
12	Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne	 10		
13	Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne	 0		
IV	Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych			
14	Bezpośrednio w pomieszczeniu	30		
15	Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem	 25
		
16
	W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne)	 25
		
17	Na zewnątrz obiektu (np. tynk)	 20		
18	Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 	 10		
19
	Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym	5
		
20	Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych)	 0		
V	Wykorzystanie miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej			
21	Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców	40		
22	Stałe lub częste (np.: zamieszkanie, miejsce pracy)	 30		
23	Czasowe(np.: domki rekreacyjne)	15		
24	Rzadkie(np.: strychy, piwnice, komórki)	5		
25	Nieużytkowane (np.: opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje)	 0		
SUMA PUNKTÓW OCENY		
STOPIEŃ PILNOŚCI		

UWAGA:W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli 
w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności:
Stopień pilności I		od 120 punktów
wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie
Stopień pilności II		od95 do 115 punktów
wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku
Stopień pilności III		do 90 punktów
wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat

.............................    							 ..................................
 Oceniający         							Właściciel / Zarządca
(nazwisko i imię)                                                                                            (podpis)

.......................................					...................................................
(miejscowość, data)                                                                 (adres lub pieczęć z adresem)

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY 
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku 
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE. L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1)	Administratorem Państwa danych jest Urząd Gminy w Wojsławicach, z siedzibą przy ul. Rynek 30, 22-120 Wojsławice, tel: 82 566 91 02, adres email: gmina@wojslawice.com, reprezentowany przez Wójta Gminy Wojsławice.
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora. 
3)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), ustawy z dnia 8 marca 1990 r.         o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. 2019, poz. 506 ze zm.) oraz innych ustawi przepisów regulujących wykonywanie zadań gminy. 
W zakresie w jakim załatwienie sprawy odbywa się w sposób milczący, podstawą przetwarzania danych osobowych są również przepisy art. 122a – 122h Kodeksu postępowania administracyjnego (ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.; t.j. Dz. U. 2018, poz. 2096 ze zm.).
4)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu              z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych 
w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych. 
5)	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu.
6)	Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, 
że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8)	Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.
9)	Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.